放射線性膀胱炎

放射性膀胱炎可以是因為放射治療骨盆腔腫瘤引發的併發症，也可能發生在故意使用放射性來治療膀胱癌而引發的膀胱發炎反應。

放射性膀胱炎的表徵，可從輕微、暫時性、無痛性、刺激性排尿症狀、顯微血尿、到更加嚴重的併發症，如血尿、膀胱攣縮、無功能性膀胱、持續尿失禁、廔管形成、壞死、甚至死亡等。

更據2009年美國統計，男性骨盆腔腫瘤（如攝護腺、膀胱、大腸、直腸），約佔男性腫瘤的35%，而女性骨盆腔腫瘤（如卵巢、子宮、膀胱、直腸、陰道及外陰）約佔女性腫瘤14%之多，針對這些骨盆腔腫瘤放射治療提供很重要的治療工具，但也衍生潛在的放射造成膀胱的受傷。

放射造成骨盆健康組織的傷害取決於放射線照射在骨盆器官的範圍及劑量大範圍及高劑量的放射治療在過去一直是標準治療模式，但卻產生較高的風險，目前新的技術可將放射線集中在治療的區塊，此新的放射技術，可將放射線照射集中在腫瘤目標，可減低周邊健康組織的放射性傷害，(如conformal beam therapy and computed tomography (CT) or ultrasonography-guided brachytherapy)，其原理為產生高能量及高組織穿透性，進而降低周邊正常組織的照射劑量。

放射線治療的角色，可區分為主要治療、輔助治療、緩和性治療，經常是配合藥物或是手術來治療惡性腫瘤。理想上，只有腫瘤受到放射照射，但不可避免的當腫瘤侵犯周邊組織，或是腫瘤緊貼著旁邊的骨盆組織，勢必會同時接受到放射線照射。

原因及病理變化
治療性放射原可經由體外照射(external radiotherapy)或近距離照射（如腔內治療intracavity therapy, brachytherapy），其原理為藉由能量照射，可將腫瘤組織內部的水分產生自由基而干擾DNA的合成，造成腫瘤的凋亡，尤其是腫瘤組織具有高度分裂的特性，因此特別有敏感性，其中在細胞分裂的M及G2期特別有此敏感度。放射線造成腫瘤細胞的死亡，可經由細胞分裂終止、細胞DNA點狀突變、及細胞膜的損傷等原因造成。同步性放射治療及化學治療會加成引起膀胱的損傷，放射治療會造成血管改變、內皮下增生、水腫、及組織增厚，同時逐漸減低組織的血液供應，組織中膠原排列改變引起嚴重疤痕，導致組織缺氧及壞死。在膀胱，會引起黏膜下組織纖維化，黏膜下組織容易受到尿液的刺激，會引起潰瘍、放射性神經炎、而放射後的膀胱纖維化則會引起膀胱疼痛及不適。

放射後的病理組織變化，有早期及後期變化。早期為12個月內，而後期為超過12個月後。早期變化，有黏膜下發炎及纖維化、神經旁發炎、表面潰瘍、上皮非典型細胞產生。後期變化，主要是血管纖維化，管腔狹窄、血管壁壞死，表皮脫落、空洞化及增生。纖維化及缺血可引起膀胱肌肉組織消失，而導致小便功能受損[1]及因缺血引發不正常神經刺激的去神經化高度敏感性膀胱[2]。

長期的併發症產生受到三個因素影響：
1. 膀胱照射的量及範圍，尤其是膀胱頸區域，症狀會更明顯。
2. 照射每天大於2Gy/fraction會增加膀胱炎風險。
3. 總膀胱照射量超過60Gy。

子宮頸癌在治療一年後發生放射性膀胱炎機會為3-6.7%，平均為4.9%[3]，急性放射引起的膀胱症狀，如症狀輕微，一般可使用藥物來改善頻尿及疼痛，如抗膀胱逼尿肌收縮或止痛藥(anticholinergic and analgesics)。如是嚴重的併發症，則較難以處理，及容易產生慢性及復發性症狀，如出血性膀胱炎(3%-5%)，膀胱廔管(2%)及膀胱萎縮(3%-5%)。

放射性膀胱炎的評估因包括：
尿液檢查，包括尿液細菌培養及尿液細胞學檢查，假如病患有血尿，應抽血檢查血色素、血比容、及血小板。如明顯血尿，應檢查凝血功能及血色素，必要是需要輸血。而膀胱鏡及腎臟影像檢查可排除引起出血原因，白血球檢查可評估感染的可能，血液中電離子及腎臟功能檢查，可評估腎臟功能，如症狀嚴重，尿路動力學檢查也可安排，但基本上大部分症狀可藉由病史詢問及理學檢查即可得到診斷。除非必要，不然避免做膀胱切片檢查，以免引起持續的出血及廔管產生。

尿路動力學檢查可幫忙評估膀胱容量、解尿後的膀胱餘尿量。急性期，膀胱肌的不穩定收縮(40-50% of patients)、會出現降低最高流速、降低膀胱順從性、降低膀胱容量約20%等現象，約6個月後，大部分膀胱會回歸正常。

膀胱鏡檢查 (Reference from Medscape : Radiation Cystitis Workup )
急性期：可看到毛細管擴張、廣泛性紅腫、黏膜下血管明顯及新生血管增生。
　

慢性期：也可看到類似急性期症狀，同時在紅腫區域中間可看到膠原沈積的蒼白區域及瘀斑。


處理方式
可依照症狀的嚴重度，Grade 1,2（輕度、中度）則依照病患不適程度來治療，一般可觀察或使用藥物即可。如果是Grade3（重度）或更嚴重，如解尿困難，則施以藥物治療，如廔管，則需要手術治療，而膀胱孿縮或尿失禁，則需要評估症狀嚴重度而施以手術治療。不易治療的出血性膀胱炎，可在膀胱鏡下注射硬化劑(eg, 1% ethoxysclerol)到出血處。

藥物治療
頻尿及急尿可有效使用抗膀胱逼尿肌藥物(anticholinergic agents)藥物治療，鎮靜劑藥物(phenazopyridine)也可用來減輕症狀。如果症狀不嚴重，可建議使用pentosan polysulfate sodium (Elmiron)或追加pentoxifylline藥物治療。但如如口服藥物效果不佳，可建議使用hyperbaric oxygen (HBO)高壓氧治療[4]。

預防
預防產生放射性膀胱炎產生，可在放療前使用高壓氧治療hyperbaric oxygen (HBO)(100% oxygen at 2-2.5atm. Each session lasts from 90-120 minutes, and patients receive HBO sessions 5 days weekly for a total of 40-60 sessions)，有效度27-92%，復發率8-63%[5]，而Dimethyl sulfoxide (DMSO)有文獻提到有放療保護作用。

手術治療
針對嚴重併發症，同時藥物治療無效，在下列情下可考慮手術治療：
1. 持續性血尿，對膀胱沖洗失敗及需要不間斷輸血者
2. 膀胱容積小、孿縮、尿失禁或嚴重頻尿者
3. 特別併發症，如廔管、腎臟水腫、狹窄等

治療放射性引起的出血性膀胱炎
膀胱鏡檢，可診斷及吸除血塊，可解決61%的症狀。如出血仍嚴重，可追加高壓氧治療或灌注1% alum, aminocaproic acid (Amicar), and 1-10% formalin [6,7,8,9,10,11,12]或口服pentosan polysulfate sodium，或口服雌激素藥物，另外hyaluronic acid(玻尿酸)及 chondroitin sulfate(硫酸軟骨素)可治療放射治療引發之慢性出血性膀胱炎，最近的研究，則是使用在預防急性放射性治療產生膀胱炎之前瞻性研究，案例數20位，為子宮頸癌及子宮內膜癌病患，在放射治療過程中，每週灌注一次，持續六週，評估的時間取放療前、第四週及第八週，評估方式則使用VAS(visual analog scores)評估膀胱疼痛，及問卷表UDI(urogenital distress inventory)評估下泌尿道症狀，結果在膀胱疼痛及膀胱過動症之臨床症狀，在治療組有明顯的改善[13]。

References